He alth insurance: esensya, layunin at uri ng he alth insurance sa Russian Federation

2024 May -akda: Howard Calhoun | [email protected]. Huling binago: 2023-12-17 10:43

Ang demograpikong sitwasyon, ang pagbabago ng mga priyoridad ng gobyerno sa larangan ng mga gastusin sa badyet ay humantong sa pagtaas ng papel ng mga pribadong pinagkukunan ng financing sa kalusugan. Sa lahat ng mga bansa kung saan ang segurong medikal ay masinsinang umuunlad, lumilitaw ang mga indibidwal na produkto upang protektahan ang buhay at kalusugan ng mga customer. Ang Russia ay walang pagbubukod. Isaalang-alang ang mga pangunahing uri ng he alth insurance sa Russian Federation.

Essence

Kailangan na makilala ang mga terminong "gamot sa insurance" at "segurong pangkalusugan". Sa unang kaso, pinag-uusapan natin ang paraan ng pagpopondo sa sektor ng pangangalagang pangkalusugan, at sa pangalawa, tungkol sa uri ng aktibidad. Isaalang-alang natin nang mas detalyado ang uri at uri ng he alth insurance.

Ang terminong ito ay tumutukoy sa isang paraan ng panlipunang proteksyon ng populasyon sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan. Ang layunin nito ay, sa kaganapan ng isang nakaseguro na kaganapan, upang bigyan ang mga mamamayan ngang pagkakataong makatanggap ng pangangalagang medikal sa gastos ng naipon na pera at upang tustusan ang mga pamamaraan sa pag-iwas. Ang mga uri ng he alth insurance ay sapilitan at boluntaryong proteksyon ng populasyon.

Ang esensya ng prosesong ito ay ang paglipat ng mga panganib na nauugnay sa pagkawala ng kalusugan (pansamantala o permanente) at kabayaran para sa mga gastos na nauugnay sa pagpapanumbalik nito. Ang deal sa insurer ay pormal na ginawa ng kontrata. Ang layunin ay ang panganib na makatanggap ng mga gastos na natamo kaugnay ng taong nakaseguro na nag-aaplay sa isang institusyong medikal para sa pangangalagang medikal. Ang halaga ng kontribusyon ay kinakalkula batay sa posibilidad ng isang nakaseguro na kaganapan, ang kalagayan ng kalusugan ng kliyente, ang kanyang edad at iba pang mga kadahilanan. Ang mga paksa ay: mga mamamayan, nakaseguro, organisasyong medikal.

Ang mga prinsipyo ng paggana ng gamot sa insurance ay naayos sa antas ng pambatasan:

• paglahok ng mga Russian sa compulsory medical insurance programs (CHI);
• volume at kundisyon ng pagbibigay ng tulong sa populasyon sa loob ng balangkas ng compulsory medical insurance;
• bilang ng mga libreng serbisyong ibinigay;
• paglahok ng mga mamamayan ng Republika ng Moldova sa boluntaryong insurance (VHI), na sumasaklaw sa mga serbisyong lampas sa programa ng CHI;
• kombinasyon ng VHI at CHI.

Legal na bahagi ng isyu

Ang mga karapatan ng mga mamamayan sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan ay nakasaad sa Art. 41 ng Konstitusyon ng Russian Federation at ang batas "Sa segurong medikal sa Russian Federation". Ang mga regulasyong ito ay nagsasaad na ang lahat ng mamamayan ay may karapatan sa pangangalagang medikal. Sa mga institusyon ng estado at munisipalidad, ito ay ibinibigay nang walang bayad, iyon ay, sa gastos ng badyet,mga premium ng insurance at iba pang kita. Ang mga residente at hindi residente na naninirahan sa teritoryo ng Russian Federation ay napapailalim sa CHI. Ibig sabihin, dapat matugunan ng pangangalagang pangkalusugan ang pangangailangan ng mga tao na mapanatili ang antas ng kalusugan, anuman ang kanilang mga materyal na kakayahan.

Seguro sa kalusugan: mga uri, pagkakaiba

Sa teritoryo ng Russian Federation, maaari kang mag-isyu ng isang patakaran ng compulsory, boluntaryo at internasyonal na segurong medikal. Lahat ng tatlong uri ay naiiba sa gastos, kalidad at dami ng mga serbisyong ibinigay. Ang patakaran ng CHI ay sapilitan para sa lahat ng taong naninirahan sa teritoryo ng Russian Federation. Kung wala ito, ang emerhensiyang pangangalagang medikal lamang ang ibinibigay nang walang bayad. Kung nais ng insurer na makatanggap ng dami ng mga serbisyo sa mas malaking dami o mas mahusay na kalidad, pagkatapos ay kukuha siya ng patakaran sa VHI. Ang mga turistang naglalakbay sa labas ng teritoryo ng Russian Federation ay kinakailangang kumuha ng internasyonal na insurance.

CMI

Ang panganib sa kapansanan ay tumutukoy sa mga panganib na lampas sa kontrol ng indibidwal ngunit nagreresulta sa malalaking gastos. Ang mga ito ay nag-aalala hindi lamang sa mga indibidwal na mamamayan, kundi sa lipunan sa kabuuan. Interesado itong mapanatili ang kalusugan ng lahat ng miyembro.

Ang compulsory he alth insurance ay isang uri ng social insurance. Ginagarantiyahan nito ang proteksyon sa kaso ng karamdaman sa lahat ng tao nang pantay. Ang sapilitang segurong pangkalusugan ay isang uri ng proteksyon sa ari-arian na nagbibigay sa lahat ng mamamayan, anuman ang kasarian, edad at katayuan sa lipunan, ng pantay na pagkakataon na makatanggap ng pangangalagang medikal. Ito ay ipinatupad sa pamamagitan ng isang sistema ng mga pondo (Federal,teritoryo) at mga dalubhasang organisasyon. Ang huli ay nagsasagawa ng mga operasyon ng MHI sa isang di-komersyal na batayan. Ang mga tagaseguro ay mga tagapamagitan sa pagitan ng mga pondo at mga institusyon na nagbibigay ng mga serbisyo sa mga mamamayan. Ang organisasyon at kontrol sa buong sistema ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga pundasyon - mga non-profit na institusyon na nagpapatakbo alinsunod sa batas ng Russian Federation.

Ang CHI ay pinondohan ng mga premium ng insurance (mga pagbabawas mula sa iisang buwis sa halagang 3.6%), mga pagbabayad mula sa badyet. Sa sistemang ito, kumikilos ang mga employer bilang mga insurer, na dapat magtapos ng mga kontrata pabor sa mga empleyado, indibidwal na negosyante at mga katawan ng gobyerno sa lahat ng antas.

patakaran sa CMI

Ang dokumentong ito ay nagpapatunay sa karapatan ng isang mamamayan ng Russian Federation na makatanggap ng libreng pangangalagang medikal sa ilalim ng programa. Naglalaman ito ng impormasyon tungkol sa may-ari ng patakaran, ang numero ng kontrata sa kumpanya ng seguro, isang marka sa attachment sa isang partikular na klinika.

Maaari kang mag-isyu ng patakaran sa anumang kompanya ng seguro na kasama sa rehistro ng CHI. Gumagana ito sa buong teritoryo ng Russian Federation. Sa kaganapan ng pagbabago sa buong pangalan, lugar ng paninirahan, data ng dokumento o anumang mga kamalian, ang patakaran ay dapat na muling ibigay sa loob ng isang buwan. Dapat mong ipaalam sa kumpanya ng seguro nang nakasulat ang tungkol sa pagkawala ng patakaran, at pagkatapos ay magpatuloy sa pagpapalit na pamamaraan.

Mga Programa sa Serbisyo

Ang dami at kundisyon para sa pagkuha ng garantisadong tulong ay itinatakda ng isang espesyal na dokumento. Ang pangunahing programa ay binuo ng Ministry of He alth at inaprubahan ng gobyerno. sa kanyaang mga programa sa teritoryo ay binuo sa batayan. Ipinapahiwatig nila ang mga pangunahing uri ng segurong pangkalusugan, ang dami at kalidad ng mga serbisyong ibinigay, ang istraktura ng taripa, mga paraan ng pagbabayad para sa tulong. Ang mga karapatan ng mga taong nakaseguro na makatanggap ng CHI ay pareho sa buong teritoryo ng Russian Federation.

Ang pangunahing programa ay nagbibigay ng pangunahing sanitary, preventive, espesyal na pangangalagang medikal sa mga taong may mga sumusunod na sakit:

• nakakahawa, parasitiko (maliban sa mga sakit na venereal, tuberculosis at AIDS);
• kanser, balat, mga sakit ng endocrine system;
• malnutrisyon, trabaho ng nervous, genitourinary system;
• mga sakit ng sistema ng sirkulasyon;
• mga sakit sa mata, tainga at paghinga;
• pinsala;
• mga sakit ng musculoskeletal system;
• congenital anomalya sa mga nasa hustong gulang;
• may kapansanan sa immune system;
• chromosomal abnormalities;
• pagbubuntis, panganganak at pagpapalaglag.

Territorial program ang:

• listahan ng mga sakit at uri ng tulong na ibinibigay sa mga mamamayan sa gastos ng mga paglalaan ng badyet at mga pondo mula sa teritoryal na compulsory medical insurance fund;
• ang pamamaraan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilang partikular na kategorya ng populasyon;
• listahan ng mahahalagang gamot at produktong medikal, kung wala ito imposibleng magbigay ng pangangalagang medikal;
• listahan ng mga gamot na ibinibigay sa pamamagitan ng reseta nang walang bayad o may 50% na diskwento;
• listahan ng mga organisasyong lumalahoksa pagpapatupad ng programa.

Ang mga organisasyong medikal na kalahok sa teritoryal na programa ay maaaring magbigay ng mga bayad na serbisyo:

1. Sa mga kundisyong naiiba sa ibinigay ng programa, kabilang ang sa kahilingan ng kliyente:

• pagtatatag ng isang indibidwal na post ng pagmamasid sa medikal para sa paggamot sa inpatient;
• paggamit ng hindi mahahalagang gamot.

2. Nagbibigay ng mga serbisyo nang hindi nagpapakilala.

3. Mga hindi residente, mga taong walang estado na walang patakaran sa CHI.

4. Kapag ang taong nakaseguro ay nag-aplay nang nakapag-iisa, maliban sa mga kaso ng emerhensiya, espesyal na tulong.

Ang mga bayad na serbisyo ay ibinibigay nang lampas sa garantisadong dami ng CHI. Itinatakda ng kontrata ang mga uri at dami ng pangangalagang medikal, na ibinibigay nang walang bayad. Ang pagtanggi na tapusin ang isang kontrata ay hindi dapat maging dahilan para bawasan ang kalidad o dami ng mga serbisyong ibinibigay sa ilalim ng programa ng estado.

Boluntaryong seguro sa kalusugan

Upang makatanggap ng mga serbisyong medikal na lampas sa itinakdang minimum, kailangan mong magbigay ng patakaran sa VHI. Ang isang kasunduan ay ginawa sa pagitan ng kliyente at ng kompanya ng seguro, ayon sa kung saan, bilang kapalit ng premium na binayaran, ang insurer ay nangakong tutustusan ang mga gastos sa pagpapagamot ng isang sakit o traumatikong pinsala.

Depende sa paraan ng mga pagbabayad, ang mga sumusunod na uri ng boluntaryong medikal na insurance ay nakikilala: pangunahin at karagdagang. Sa unang kaso, pinag-uusapan natin ang pagbabayad para sa mga gastos sa paggamot (i.e., pera sa kamay ng insurerhindi makuha). Bukod pa rito, ibinibigay ng insurance ang pagbabayad ng mga pamamaraan na hindi kasama sa CHI (pang-eksperimentong paggamot, mga serbisyo sa ngipin at prostetik, paggamot sa kanser, atbp.), at mga hindi direktang gastos (pagkawala ng mga kita dahil sa kapansanan, bakasyon ng magulang, atbp.).

Ang VHI ay maaaring gawin nang isa-isa o sama-sama. Ang pangalawang opsyon ay mas popular sa buong mundo. Sa kasong ito, ang nakaseguro ay ang negosyo (employer), at ang nakaseguro ay ang mga empleyado nito. Alinsunod sa kasunduan, ang mga mamamayan ay maaaring makatanggap ng tulong medikal kapag nangyari ang ilang mga pangyayari. Ang mga uri ng segurong pangkalusugan sa Russian Federation ay nagpapatakbo sa isang boluntaryong batayan. Ibig sabihin, ang patakaran ay binili sa kahilingan ng kliyente, at hindi walang kabiguan.

Payouts

Ang mga rate ng taripa para sa VHI ay kinakalkula batay sa mga medikal na istatistika, mga pangunahing demographic indicator (haba ng buhay, dami ng namamatay), morbidity at mga rate ng pagpapaospital. Ang bayad ay depende sa tagal ng kontrata. Para sa isang taunang patakaran, ang mga taripa ay kinakalkula batay sa pag-aari ng taong nakaseguro sa isang partikular na pangkat ng edad. Ang mga pagbabayad ay ginawa mula sa kasalukuyang mga kontribusyon. Ang mga taripa sa mga pangmatagalang kontrata ay isinasaalang-alang hindi lamang ang edad, kundi pati na rin ang mga kadahilanan ng demograpiko, mga istatistika ng morbidity sa panahon ng termino ng kontrata. Pinopondohan ng mga kontribusyon ang mga kasalukuyang pagbabayad at mga reserbang form para sa mga pagbabayad sa hinaharap.

Pamasahe

Seguro sa kalusugan, ang layunin, ang mga uri nitoisinasaalang-alang nang mas maaga, ay naglalayong protektahan ang mga interes ng ari-arian ng mga tao sa kaso ng kapansanan. Ngunit ang VHI ay napapailalim sa mga tao na ang mga indibidwal na katangian ng kalusugan ay naiiba sa karaniwang mga katangian at ang posibilidad ng pagsisimula ng sakit ay mas mataas.

Ang mga rate ng taripa para sa mga naturang patakaran ay napakaiba. Ang mga ito ay inaayos sa mga sumusunod na grupo depende sa mga resulta ng medikal na pagsusuri:

• Group 1 - halos malusog na mga indibidwal na walang mabigat na pagmamana. May mga bata, sipon, apendisitis, luslos; walang masamang gawi; hindi nagtatrabaho sa mga mapanganib na industriya.
• Group 2 - mga taong may mas mataas na panganib na magkaroon ng sakit, pinalala ng heredity na may diabetes, cardiovascular, renal at gallstone, mga sakit sa pag-iisip. May kasaysayan ng craniocerebral trauma; magkaroon ng masamang gawi; nagtatrabaho sa mapaminsalang kondisyon ng produksyon.
• Group 3 - mga taong may malalang sakit; pag-abuso sa mga inuming nakalalasing, pagkuha ng mga tranquilizer; dumaranas ng neurosis, hypertension, coronary artery disease na walang angina pectoris.

Naiiba ang mga rate ng taripa ng lahat ng indicator na ito at kinakalkula nang hiwalay para sa bawat direksyon.

Mga paglabag sa mga karapatan

Lahat ng itinuturing na uri ng he alth insurance ay gumagana sa parehong mga prinsipyo. Kung mabubunyag ang isa sa mga katotohanang ito, ang mga karapatan ng mga mamamayan na makatanggap ng de-kalidad na pangangalagang medikal ay ituturing na nilabag:

• ilegalpangongolekta ng mga medikal na kawani ng mga pondo para sa pagbibigay ng tulong sa mga halagang ibinigay ng programa ng estado;
• ilegal na pagkolekta ng mga pondo sa cash desk ng mga institusyong medikal para sa pagbibigay ng tulong, pag-isyu ng mga referral, mga reseta para sa mga gamot;
• pagkuha ng mga gamot at produktong medikal mula sa listahang inaprubahan ng mga programa sa gastos ng mga pasyente;
• hindi pagsunod sa mga tuntunin ng pangangalagang medikal;
• pagtanggi na magbigay ng tulong sa ilalim ng compulsory medical insurance.

Ang detalyadong impormasyon sa kung anong mga uri ng he alth insurance ang available sa isang partikular na rehiyon ay maaaring makuha mula sa kumpanya, ang Territorial CHI Fund, ang He alth Committee.

International practice

Ang pagiging naa-access ng mga serbisyong pangkalusugan ay isang pangunahing isyu sa anumang bansa. Ang mga priyoridad na uri ng he alth insurance ay higit na nakadepende sa mga makasaysayang tradisyon. Sa US, lahat ng uri ng he alth insurance ay pinondohan ng mga boluntaryong kontribusyon. Karamihan sa mga bansa ay walang pampublikong programa sa pagpopondo. Para sa kanila, ang VHI ay isang ganap na pangangailangan. Lumalahok ang mga matatanda at mahihirap sa mga programa ng estado. Ngunit para sa lahat ng may trabaho, binabayaran ng mga employer ang patakaran ng VMI. Ang UK ay mayroong National He alth Service. Ang mga patakaran ng VHI ay idinisenyo sa paraang maaaring magbayad ang mga kliyente para sa hindi nakaiskedyul na paggamot sa operasyon o pagbutihin ang kalidad ng mga serbisyong medikal. Sa ilang mga bansa, ang mga uri ng segurong pangkalusugan para sa mga mamamayan ay binuo sa pangalawang merkado, na naglalayong karagdagang mga pagbabayad na hindi saklaw ng isang regular na patakaran. Mga programa sa Europasuporta ng estado. Ngunit ang pinakamahalagang mapagkukunan ng pagpopondo ay ang mga sapilitang patakaran sa seguro.